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  发表日期:2018年5月27日        编辑:天明   有245位读者读过此文 【字体:  
 
 

济宁市居民基本医疗保险办法

第一章      

 

第一条  为完善统筹城乡的基本医疗保障制度,健全居民基本医疗保险体系,保障居民基本医疗需求,根据《中华人民共和国社会保险法》《山东省人民政府关于建立居民基本医疗保险制度的意见》(鲁政发〔201331号)等有关规定,结合我市实际,制定本办法。

第二条  本办法适用于本市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民,包括农村居民、城镇非从业居民、各类全日制高等院校和中等职业学校的学生、国家和省规定的其他人员。

第三条  居民基本医疗保险制度遵循以下原则:

(一)全覆盖、保基本、多层次、可持续,筹资标准和保障水平与经济社会发展水平相适应;

(二)总体规划、属地管理,相互衔接、协调发展;

(三)个人缴费与政府补助相结合、权利与义务相对应、待遇与缴费相挂钩。

(四)居民基本医疗保险基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用。

第四条  居民基本医疗保险实行市级统筹,基金统收统支。全市统一参保范围、统一筹资标准、统一基金管理、统一医疗待遇、统一信息管理、统一经办流程。

第五条  市人力资源社会保障部门是本行政区域内居民基本医疗保险工作的主管部门,负责制定全市居民基本医疗保险发展规划、政策规定,负责全市居民基本医疗保险指导协调和监督管理工作。

县(市、区)人力资源社会保障部门负责本辖区内居民基本医疗保险的组织实施和行政管理工作。

第六条  社会保险经办机构具体负责本辖区内的居民基本医疗保险经办业务。其主要职责是:

(一)负责居民基本医疗保险基金的收缴、支付和管理;

(二)负责医疗费用结算,对协议管理医药机构的监督、检查和管理;

(三)负责与承办大病保险业务的商业保险机构签订服务协议,按规定核算大病保险资金;

(四)其他相关工作。

第七条  乡镇(街道)人力资源社会保障所负责本辖区居民医疗保险的政策宣传、参保登记、信息录入、居民基本医疗保险费收缴、医疗费用审核等工作;协助社会保险经办机构对协议管理医药机构进行监督、检查和管理。

村(居)民委员会负责居民基本医疗保险的政策宣传、信息采集、医疗保险费代收代缴等工作。

第八条  发展改革部门负责将居民基本医疗保险纳入国民经济和社会发展规划并督促落实。

公安机关负责提供参保人员的相关信息。

民政部门负责居民医疗救助工作。

财政部门负责制定居民基本医疗保险政府补助政策,政府补助资金预算安排、资金拨付和基金监督工作。

卫生计生部门负责协议管理医疗机构医疗服务的监管工作。

审计部门负责居民基本医疗保险基金管理使用情况的审计工作。

教育、食品药品监管、物价、残联、老龄办等部门,按照各自职责,做好居民基本医疗保险的相关工作。

第九条  县(市、区)人民政府、济宁高新区、太白湖新区、济宁经济技术开发区管委会应当加强社会保险经办机构和乡镇(街道)人力资源社会保障所建设,建立居民基本医疗保险参保工作激励约束和监督考核机制。

 

第二章  参保登记与基金筹集

 

第十条  居民基本医疗保险实行年缴费和漏缴补缴制度。每年的911231为下一年的集中参保登记和缴费期;医疗待遇按自然年度计算。每年的11331为当年居民医疗保险费补缴期,错过缴费期的居民,当年的3月底前可按照当年的个人缴费标准,向社会保险经办机构申请补缴当年居民医疗保险费。在补缴期缴纳居民基本医疗保险费的,自参保缴费之日起满30日,按规定享受居民基本医疗保险待遇和大病保险待遇。

新生儿出生三个月内,由其监护人为其办理参保手续,按个人缴费标准缴纳出生当年居民基本医疗保险费;超过三个月的,须全额缴纳居民基本医疗保险费(含政府补助部分),不跨年度缴纳出生当年的居民基本医疗保险费;自出生之日起享受当年的居民基本医疗保险待遇和大病保险待遇。出生次年的居民基本医疗保险费应在规定的参保缴费期内缴纳。

按年度缴纳的居民基本医疗保险费,不予退还。

第十一条  居民基本医疗保险实行全市统一筹资标准,居民基本医疗保险缴费标准包括个人缴费和政府补助两部分。个人缴费按照国家、省要求,结合我市经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求、基金结余等情况适时调整。政府补助标准按照国家、省统一规定执行。

第十二条  居民参加基本医疗保险应按照下列规定办理:

(一)驻济高等院校、市属中专及技工院校学生以学校为单位,由学校统一组织参保、录入信息、代收代缴居民基本医疗保险费;

(二)其他居民以家庭为单位,由村(居)民委员会统一组织参保、代收代缴居民基本医疗保险费,到乡镇(街道)人力资源社会保障所办理参保登记和缴费手续;

(三)学校和乡镇(街道)人力资源社会保障所按规定及时到社会保险经办机构办理参保缴费手续;

(四)居民医疗保险费可通过济宁人社APP或自助服务终端缴纳。

第十三条  城乡最低生活保障对象、农村五保对象、城镇“三无”(无生活来源、无劳动能力、无法定赡养人)人员、孤儿、重度残疾人、70周岁以上老人、扶贫对象,个人缴费部分由县级政府按规定予以全额补助,直接拨付至社会保险经办机构。2016122日前确定的农村独女及双女户父母个人缴费部分继续享受政府补助,其中2016122日及以后再生育的个人缴费部分不享受政府补助;2016122日及以后新出现的农村独女及双女户父母不享受政府补助。以上人员资格认定由相关部门负责。

抚恤定补优抚对象个人缴费部分按照《济宁市抚恤定补优抚对象医疗保障实施办法》(济政发〔200820号)有关规定执行。

鼓励有条件的县(市、区)或用人单位、乡镇(街道)、村(居)集体经济组织等单位和个人,对特殊人群或其他居民个人缴费部分给予全部或部分资助。

第十四条  居民基本医疗保险政府补助资金由市、县(市、区)财政每年列入预算;中央、省政府补助后的差额部分由市、县(市、区)政府补助。市政府补助按照现行标准执行,剩余部分由县(市、区)政府补足。

高等院校、市属中专和技工院校学生参加居民基本医疗保险的政府补助资金,按照有关规定办理。

第十五条  居民医疗保险实行大病保险制度,参保个人不另外缴费,大病保险筹资标准按省确定的标准执行。

第十六条  居民基本医疗保险基金由以下各项构成:

(一)个人缴纳的基本医疗保险费;

(二)政府补助资金;

(三)社会资助资金;

(四)基金利息收入;

(五)依法筹措的其他资金。

 

第三章  医疗保险待遇

 

第十七条  居民医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇、大病保险待遇和国家、省规定的医疗保险待遇。

基本医疗保险待遇包括住院医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、个人账户医疗待遇、分娩医疗待遇和无责任人意外伤害医疗待遇等。

第十八条  一个年度内,基本医疗保险待遇最高支付限额为15万元,大病保险待遇最高支付限额为30万元,使用省规定特效药的大病保险待遇最高支付限额为20万元。一个年度内,居民基本医疗保险、大病保险、使用特效药最高支付限额为65万元。

第十九条  住院医疗待遇

(一)起付标准:

在一、二、三级医疗机构住院,基本医疗保险基金支付的起付标准分别为200元、500元、1000元;在中医医疗机构住院就医的起付标准降低100元;住院使用纯中医疗法的起付标准降低100元。协议管理社区卫生服务中心参照一级医疗机构管理;未定级别的民营协议管理医疗机构,执行二级医疗机构的起付标准

(二)支付比例:

1.成年居民住院发生的政策范围内的医疗费用,在起付标准以上至最高支付限额以下的部分,一、二、三级医疗机构基金支付比例分别为80%70%55%

2.在实施基本药物制度的一级以下(含一级)医疗机构发生的基本药物费用,支付比例提高10%

3.在医疗机构使用中药饮片、中医诊疗技术和经批准的治疗性中药制剂发生的住院费用,支付比例提高10%

4.住院使用纯中医疗法发生的医疗费用,支付比例为90%

5.学生和其他未成年人住院发生的医疗费用,在成年居民支付比例的基础上提高5%

6.无责任人的意外伤害发生的住院医疗费用,支付比例按同级医院的60%,一个年度内最高支付限额3万元;

7.在市内二级以上(含二级)协议管理医疗机构发生的住院费用(住院起付标准除外),基本医疗保险基金实际支付比例不低于30%

(三)参保人员急诊转住院的,急诊观察转住院当天的门诊医疗费用,按住院费用结算。

第二十条  门诊慢性病医疗待遇

(一)病种范围:门诊慢性病病种分为甲乙两类,共51种。

1.甲类病种7种,包括:恶性肿瘤(包括白血病)、尿毒症、器官移植、血友病(AB血管性血友病)、再生障碍性贫血,07周岁儿童脑瘫、智障、孤独症,06周岁儿童听力语言残疾、白内障、肢残、低视力和因预防接种异常反应导致的残疾。

2.乙类病种44种,包括:高血压病(3级)、冠心病、心肌病、脑出血(脑梗塞)、糖尿病、甲状腺功能亢进、永久性甲状腺功能减退、肺间质纤维化、肺心病(慢性阻塞性肺气肿)、支气管哮喘、风湿性关节炎、类风湿关节炎、风湿性心脏病、痛风、肝豆状核变性、慢性肝炎、肝硬化(失代偿期)、溃疡性结肠炎、消化性溃疡、慢性肾炎、慢性肾功能衰竭(失代偿期)、精神疾病、癫痫、系统性红斑狼疮、重症肌无力、帕金森综合症、股骨头坏死、颈腰椎病、周围血管疾病、血管支架术后抗凝治疗、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、恶性贫血、特发性骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症、结核病、银屑病、慢性盆腔炎及附件炎、前列腺增生、苯丙酮尿症、半乳糖血症、青光眼、强直性脊柱炎、干燥症。

(二)起付标准:一个年度内,居民基本医疗保险基金支付的起付标准为500元,与住院起付标准分别计算。尿毒症和血友病门诊治疗不设起付标准。

(三)支付比例:甲类病种居民基本医疗保险基金支付比例为70%,乙类病种在一、二、三级医疗机构支付比例分别为65%55%45%

(四)最高支付限额:一个年度内,甲类病种基本医疗保险基金最高支付限额为7万元,乙类病种最高支付限额为5000元。患两种以上(含两种)甲类慢性病的,最高支付限额为15万元;患两种以上(含两种)乙类慢性病的,最高支付限额为6000元;同时患甲类和乙类慢性病的,按甲类病种支付比例,最高支付限额为7.5万元。

第二十一条  个人账户医疗待遇

个人账户暂按每人每年70元的标准划入,根据缴费水平适时提高划拨标准,所需资金从居民医疗保险基金划拨,个人不缴费。个人账户资金用于支付一般诊疗费、普通门诊医疗费、住院个人负担的医疗费及协议管理药店购药的费用、购买与基本医疗保险相衔接的商业健康保险、家庭医生签约服务费用等。个人账户可以结转使用和继承,可以在家庭成员内统筹使用;不得提取现金、不得透支或挪作他用。

第二十二条  参保人员符合计划生育政策分娩发生的医疗费实行定额结算,顺产定额标准为500元,剖宫产定额标准为1800元,低于定额的按实际发生额结算。

参保人员因生育引起的疾病发生的医疗费用,纳入居民基本医疗保险支付范围,按居民基本医疗保险政策规定办理。

第二十三条  学生及其他未成年人发生无责任人的意外伤害事故的门诊医疗费用,基本医疗保险基金支付比例为80%,一个年度内最高支付限额为1500元。

第二十四条  参加居民基本医疗保险的人员同时享受居民大病保险待遇,执行全省统一的居民大病保险政策。

第二十五条  扶贫攻坚期内,经确定为扶贫对象的参保人员享受以下医疗待遇:

(一)扶贫对象在一、二、三级协议管理医疗机构住院,居民医疗保险基金支付的起付标准分别为100元、300元、500元;医疗费报销比例提高10%

(二)经鉴定为慢性病的扶贫对象在协议管理医疗机构门诊就医,居民医疗保险基金支付的起付标准为200元;甲、乙类病种报销比例分别提高10%

(三)经居民基本医疗保险报销后,扶贫对象个人负担的政策范围内医疗费用,在省规定的大病保险起付标准以下的部分,按50%的比例报销;起付标准以上的部分由大病保险基金报销,每段报销比例提高5%;一个年度内,大病保险最高支付限额提高到50万元。使用规定特效药发生的费用大病保险资金支付不设起付标准,最高支付限额为20万元。一个年度内,居民基本医疗保险、大病保险、使用特效药最高支付限额为85万元。

(四)经基本医疗保险和大病保险报销后,剩余的医疗费用按规定纳入医疗救助、临时救助和慈善救助范围。

第二十六条  居民医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额等,根据医疗费用变化、居民收入水平和可承受能力、筹资标准以及基金收支状况等情况适时调整。

第二十七条  欠缴居民基本医疗保险费或中断缴费期间不享受居民医疗保险待遇。

第二十八条  建立居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险转换和接续机制

(一)居民基本医疗保险参保人员转为参加城镇职工基本医疗保险的,享受城镇职工基本医疗保险待遇,原个人缴纳的居民基本医疗保险费不予退还;在城镇职工医疗保险和生育保险待遇等待期内可继续享受居民医疗保险待遇期内的医疗、生育待遇。

(二)城镇职工基本医疗保险参保人员转为参加居民基本医疗保险期间未中断缴费的,按个人缴费标准缴纳居民基本医疗保险费,自缴费之日起享受居民医疗保险待遇;中断缴费的,须全额缴纳居民基本医疗保险费(含政府补助部分),自参保缴费之日起满30日享受居民医疗保险待遇。

第二十九条  下列情形不纳入居民基本医疗保险基金支付范围:

(一)应当从工伤保险基金中支付的医疗费用;

(二)应当由第三人负担的医疗费用;

(三)应当由公共卫生负担的医疗费用;

(四)在境外就医的医疗费用;

(五)因本人违法犯罪、戒毒戒瘾、打架斗殴、自杀自残(有明确精神病诊断的除外)等原因发生的医疗费用;

(六)因医疗事故发生的医疗费用;

(七)各种健康体检发生的医疗费用;

(八)无有效原始收费票据的医疗费用;

(九)其他不符合居民基本医疗保险基金规定支付范围的医疗费用。

 

第四章  医疗服务与管理

 

第三十条  参保人员医疗服务实行协议管理医药机构制度。人力资源社会保障部门根据居民医疗保险管理服务和参保人员就医需要,合理确定协议管理医药机构。

医药机构协议管理办法由市人力资源社会保障部门制定。

第三十一条  社会保险经办机构与协议管理医药机构签订居民基本医疗保险服务协议,明确双方的权利和义务。

协议管理医药机构应严格执行居民医疗保险各项政策规定和医疗保险服务协议,为参保人员提供优质的医疗服务。

第三十二条  参保人员就医时,应出示社会保障卡或居民身份证。医疗机构的工作人员须认真核对有关证件,确保人证相符。

第三十三条  门诊慢性病按照属地管理、就近方便的原则,参保人员选择参保所在地一家协议管理医疗机构就医。门诊慢性病鉴定原则上每季度集中鉴定一次,甲类疾病可随时鉴定。 

第三十四条  参保人员发生急危重病,在市内非协议管理医疗机构和市外医疗机构急诊住院治疗的,应在住院5日内向参保地社会保险经办机构备案。未备案发生的政策范围内住院医疗费用,个人负担15%后再按规定比例支付。

第三十五条  建立基层首诊、分级诊疗、急慢分治、双向转诊的诊疗制度,合理利用医疗资源,促进不同级别的医疗机构分工协作,引导参保人员合理选择医疗机构就诊,防止过度医疗,减轻患者看病负担,实现“小病不出乡,大病不出县,急、危、重症和疑难杂症到三级医院”的目标,缓解群众“看病难、看病贵”问题。

(一)参保人员住院应先选择在基层医疗机构或县级医疗机构就医。参保人员因病情需要转往县域外就医的,按照先市内、后市外,先省内、后省外的原则,实行逐级转诊转院制度,办理转诊转院手续,实行社会保险信息系统联网备案制度。

(二)市内转诊转院

1.参保人员因病情需要,按规定办理手续转到市级医疗机构就医的,住院医疗费用按转入的医疗机构基金支付比例结算;未办理转诊转院手续的,基金支付比例降低10%

2.省政府《关于贯彻国办发〔201570号文件推进分级诊疗制度建设的实施意见》(鲁政办发〔201555号)规定的县域内住院诊疗的110个病种,按规定办理转诊转院手续到市级医疗机构住院就医的,基金支付比例降低10%;未办理转诊转院手续到市级医疗机构住院就医的,基金支付比例降低20%

3.在三级或二级协议管理医疗机构诊断明确、经治疗病情稳定的住院参保人员,可在协议管理基层医疗机构进行治疗和康复的,应转到基层医疗机构。

4.参保人员因病情需要在本市协议管理医疗机构转诊转院治疗的,向下转诊不再支付住院起付标准费用,向上转诊只需补齐住院起付标准的差额部分。

(三)市外转诊转院

参保人员因病情需要,按规定办理转诊转院手续转到市外医疗机构住院治疗的,城区内(任城区、济宁高新区、太白湖新区、济宁经济技术开发区)须由市内三级协议管理医疗机构或二级专科医疗机构,其他县(市、区)须由二级以上(含二级)协议管理医疗机构出具转院证明。转到市外统筹地区协议管理医疗机构住院治疗的医疗费用,基金支付比例降低10%;转到市外统筹地区非协议管理医疗机构住院治疗的医疗费用,基金支付比例降低20%;未办理转诊转院手续,基金支付比例降低30%。市外转诊转院医疗待遇支付标准执行市内三级医疗机构标准。

第三十六条  建立参保人员异地居住备案制度。因探亲、上学、务工等原因需要在异地居住6个月以上的参保人员办理长期居住备案。参保人员患病需住院的,可在当地一级及以上协议管理医疗机构就近治疗。未备案发生的政策范围内的住院医疗费用,经社会保险经办机构确认,个人负担10%后再按规定的比例支付。

第三十七条  居民基本医疗保险执行全省统一的医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围目录。药品目录中的乙类药品自付比例,居民医疗保险比职工医疗保险自付比例提高10%。居民医疗保险基金支付医用材料单价最高限价为5万元,5万元以下的医用材料执行国内最高限价,并按材料价格高低自付一定比例。市人力资源社会保障部门根据有关规定,适当调整以上目录自付比例,确定最高支付限额。

协议管理医疗机构在使用目录外药品、医用材料、诊疗项目时,应告知患者或其亲属;未向患者或其亲属告知的,发生的费用由协议管理医疗机构承担。超出目录范围的费用,居民医疗保险基金不予支付。

第三十八条  建立全市统一的居民基本医疗保险信息系统,实现社会保险经办机构和协议管理医疗机构信息互联互通、资源共享和医疗费用即时结算。

第三十九条  参保人员医疗终结后,支付应由个人负担的医疗费用,其余医疗费用由社会保险经办机构与协议管理医疗机构结算。

第四十条  协议管理医疗机构建立处方、医嘱等信息上传制度。

市人力资源社会保障部门建立医疗服务和基金使用情况第三方评估机制,制定协议管理医疗机构分级管理考核办法,建立信用档案数据库,推行医保医师制度。

第四十一条  建立更加科学的医疗保险支付方式,对协议管理医疗机构发生的住院、门诊慢性病医疗费用,实行总额控制下的定额结算、单病种结算、日均费用结算等相结合的多元复合式医保支付方式,健全医保基金“结余留用、超支分担”的激励约束机制,合理控制医疗费用增长,人均医疗费用增幅原则上不得超过当年全省GDP增幅的2个百分点,提高基金使用效率,保障参保人员合法权益。

市人力资源社会保障部门会同市财政、卫生计生等部门制定具体医疗费用结算办法。

第五章  基金统筹与使用

 

第四十二条  201811日起,居民医疗保险基金实行市级统收统支。

第四十三条  建立市级风险储备金制度,用于补助基金超支部分。资金来源为自2018年起按上年个人缴费收入和政府补助收入的5%划入资金,以及2017年及以前年度县(市、区)上缴调剂金转入资金。根据风险储备金结余,由市人力资源社会保障部门、财政部门适当调整风险储备金提取比例。

当年基金收入按上年个人缴费收入和政府补助收入的5%划入市级风险储备金后,其余部分作为县(市、区)当年基金使用总量定额,用于结算本县(市、区)居民基本医疗保险、大病保险、异地就医等费用。县(市、区)当年总量定额结余的部分,可纳入次年总量定额。

第四十四条  县(市、区)社会保险经办机构应于每月底前将当期居民医疗保险基金收入上解到市级居民医疗保险基金收入户,市社会保险经办机构于每月末将当期居民医疗保险基金收入全部划转市级财政社保专户。居民基本医疗保险县级政府补助资金应于每年3月底前上解30%6月底前上解50%、剩余20%8月底前全部上解至市级居民医疗保险基金收入户。各县(市、区)不得将基金收入转入本级支出户。

第四十五条  各县(市、区)要根据本年度居民基本医疗保险基金支出预算、在本县(市、区)基金使用总量定额内制定年度支出计划,书面报市社会保险经办机构审核汇总,审核汇总结果报经市人力资源社会保障部门批准执行,并作为年度拨款依据。各县(市、区)基金年度支出不得超过批准的本县(市、区)基金支出计划。

各县(市、区)根据市人力资源社会保障部门批准的基金支出计划制定分月使用计划,于每月末将下月使用计划书面报市社会保险经办机构审核,市社会保险经办机构应在每月3日前提出全市基金当月使用计划,书面向市财政部门提出拨付申请。市财政部门在收到申请后5日内拨付至市级居民基本医疗保险基金支出户。市社会保险经办机构收到拨款后,应在3个工作日内拨付至县(市、区)支出户。

第四十六条  截至20171231,县(市、区)居民基本医疗保险基金累计结余,经市人力资源社会保障、财政等部门确认后,纳入市级居民基本医疗保险统筹基金。其中:20%部分在2018630日前上解至市社会保险经办机构基金收入户,并划转至市级社保基金财政专户;剩余80%部分暂存县(市、区)社保基金财政专户,用于县域内协议管理医疗机构医疗费用结算备用金,动用累计结余弥补县(市、区)居民基本医疗保险基金缺口的,需经市人力资源社会保障、财政等部门批准,必要时可在全市统筹使用。

第四十七条  实行居民基本医疗保险扩面和基金征缴目标管理。市人力资源社会保障部门根据省下达的居民基本医疗保险扩面和基金征缴任务,每年年初向县(市、区)人力资源社会保障部门分解下达居民基本医疗保险扩面和基金征缴指标。

第四十八条  县(市、区)居民医疗保险基金当年使用总额不足时,首先使用20171231日前暂存在县(市、区)的累计结余基金;累计结余基金不足时,视情况由市级居民医疗保险风险储备金予以补助。市级居民医疗保险风险储备金不足时,缺口部分由超支县(市、区)承担。

(一)对完成居民医疗保险扩面和基金征缴指标的县(市、区),居民医疗保险基金出现缺口时,不足部分由市级居民医疗保险风险储备金补助50%、县级政府补助50%

(二)对未完成居民医疗保险扩面和基金征缴指标的县(市、区),居民医疗保险基金出现缺口时,不足部分由市级居民医疗保险风险储备金补助40%、县级政府补助60%

(三)对未按要求上解居民医疗保险基金的县(市、区),居民医疗保险基金出现缺口时,市级居民医疗保险风险储备金不予补助。

(四)对县(市、区)居民医疗保险住院率高于全市平均住院率10%以上的、县域外转诊转院率高于全市平均转院率10%以上的、审计和第三方评估查出的违规费用等情况造成基金超支的部分,市级居民医疗保险风险储备金不予补助。

第四十九条  2018年起,县(市、区)申请市级居民医疗保险风险储备金予以补助时,由县(市、区)人力资源社会保障、财政部门向市人力资源社会保障、财政部门提出书面申请,经市级社会保险经办机构审核后,报市人力资源社会保障部门、财政部门审批。

 

第六章      基金管理与监督

 

第五十条  居民基本医疗保险基金实行“统一管理、统一使用、分级核算,统一监管、统一审核、分级负责”,纳入社会保障基金财政专户管理,按照国家、省和市有关规定实施监督。

市、县(市、区)人民政府和有关部门不得从居民基本医疗保险基金中另设列支项目。

第五十一条  市、县(市、区)财政、人力资源社会保障部门要按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,编制基金收支预算。居民医疗保险基金原则上不应编制当年赤字预算,不得编制基金历年累计结余赤字预算。市级政府补助资金拨付至市级财政社保专户,县级政府补助资金根据第四十四条规定上解市级财政社保专户。

第五十二条  县级社会保险经办机构应在批准支出计划内,综合考虑以往年度基金支出规模、医疗费用水平、医疗费用控制目标、参保人员年龄结构、享受待遇人数、待遇政策调整等因素,核算本县(市、区)县域内和市外医疗费用支出,拟定协议管理医疗机构的医疗费用预付总额,报市级社会保险经办机构审核;市级协议管理医疗机构的医疗费用预付总额由市级社会保险经办机构拟定。市级社会保险经办机构汇总确认后,下达全市居民医疗保险基金支出预付总额。

 第五十三条  人力资源社会保障部门对居民基本医疗保险基金的收支、管理和使用情况进行监督检查;财政部门对基金的收支、管理实施监督;审计部门对基金运行情况进行审计。

成立由政府部门、人大代表、政协委员、医疗机构、参保人员、专家等人员参加的居民基本医疗保险监督委员会,对基金的筹集、运行、使用和管理实施社会监督。

第五十四条  人力资源社会保障、财政、卫生计生、食品药品监督、物价等部门,对协议管理医疗机构执行居民基本医疗保险政策规定、医疗服务和内部管理等情况进行监督检查,严格控制医疗费用不合理增长,及时查处和纠正违规行为。

第五十五条  社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的,由人力资源社会保障部门责令退回骗取的医疗保险金,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;属于医疗机构的,解除医疗保险服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格;构成犯罪的,由司法机关依法追究刑事责任。

个人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的,由人力资源社会保障部门责令退回骗取的医疗保险基金,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;构成犯罪的,由司法机关依法追究刑事责任。

第五十六条  违反规定,隐匿、转移、侵占、挪用医疗保险基金或者违规投资运营的,由人力资源社会保障、财政、审计部门责令追回;有违法所得的,没收违法所得;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分;构成犯罪的,由司法机关依法追究刑事责任。

第五十七条  国家工作人员在医疗保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,依法给予处分;构成犯罪的,由司法机关依法追究刑事责任。

 

第七章      

 

第五十八条  居民基本医疗保险个人缴费、待遇标准需调整时,由市人力资源社会保障部门会同市财政等部门提出具体方案,经市人民政府同意后执行。

第五十九条  本办法自201811日起施行,有效期至20221231日。本市居民医疗保险原有关政策规定与本办法不一致的,按本办法执行。



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